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护理差错15例案例分析真的需要看!

发布时间:2024-09-09 18:06人气:

  1、该实习生缺乏临床经验,理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性,未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。

  2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素,也学会了胰岛素加药剂量方法的计算,此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆,当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素,仍以为是在抽吸V佳林)。

  2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。

  某日,由于一病人心率快(145次/分),医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物),看到4支西地兰感到很疑惑,遂问该护士医嘱剂量多少,该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰,由此避免了一宗严重护理差错发生。

  1、未认真执行查对制度,凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支),所以未加多想就拿了4支。

  2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性,但由于工作中很少使用该药物,故对该药剂量不熟悉。

  1、全科护士会议上通报批评,认真执行查对制度,加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训,并强调其重要性。

  某日上午来一急诊病人,医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术(因手术室催得紧),至中午该病人输液完毕,一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针,正好被一高年资护士瞧见,该护士清楚地知道该病人为禁食病人,不可能输液完毕,当即制止拔针行为,并马上翻阅病历,发现是医生开的液体量过少,即时通知医生,补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。

  1、给予严厉的批评并写检讨,在全科护士会议上进行讨论,强调护士对医嘱把关的重要性。

  某日中午,一低年资护士接诊一手术患者后,发现该患者液体快滴完了,于是立即给该患者更换上一瓶液体,与她共班的一高年资护士马上就意识到:“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去,果然不出所料,新护士接完液体刚离开,病人输液管内就进了一小段空气,于是赶紧关掉补液,拿了个7号针头当排气管去并排出空气,重新调好滴速,由此避免了一宗输液并发症的发生。

  1、召开全科护士会议通报此事,并上报护理部,记录技术档案,要求人人都要加强“四查七对”的落实,加强床旁二人查对制度。

  4、中班护士张贴补液单,上夜护士核对治疗单,执行护士双人查对,无误后方可执行。

  2008年4月22日,患者因吞咽困难,饮水呛咳,不能进食,出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹,并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食,当班护士两次插管不成功,并向医生汇报,给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物,在经得家属同意后给予留置胃管,但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋,引起心跳呼吸骤停,经抢救无效死亡,引起医疗纠纷。

  2、召开护士会议,吸取教训,要求护士操作前要先评估病人,不能盲目执行医嘱。

  5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程,随时观察病情变化,及时报告医生处理。

  2、召开全科护士会议,要大家认识到“四查七对”的重要性,正视问题,从教训中吸取经验,鼓励大家讲真话,要认识到安全护理的重要性,一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患,要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好,做到零缺点、零缺陷。

  3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程,从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。

  4、四查七对要牢记在心中,不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前,每一环节都要做好查对工作。

  5、中午班护士负责抄治疗单,夜班护士对治疗单,执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。

  2001年3月,患者因肺部感染入院,入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时,给病人及家属介绍说这是消炎药,当时病人及家属没有异议,但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓,四肢湿冷,脸色苍白,口唇发绀,即予停止推注,立即通知医生,并配合医生进行一系列抢救措施,最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。

  3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验,自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。

  4、使用需皮试的抗菌素类药物时,必须准备好抢救药(如肾上腺素等)放置病人床旁30分钟左右方可撤离。

  6、给药中,给药后严密观察病情变化,做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应,立即停药,报告医生处理。

  2004年12月25日12时,值班护士×××为C2床患者抽取血交叉配血标本,配制“B”型浓缩红细胞时,错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血,而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验,当配制的血液取回科室准备给患者输注时,该护士发现了自己的错误,立刻报告医生,及时停止输血,因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故,也未对病人造成经济损失。

  3、在护士长例会上通报,全院护士分科室讨论学习,各科室在治疗室,急救室等处悬挂“为了病人用药安全,请认真四查七对”警示牌,以时时提醒护士,不断强化安全护理工作和记ag无小事观念。

  2008年7月10日,护士×××在转抄12床患者临时医嘱:5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注,把12床错误地写成10床,另一名护士×××在查对时,只查对该瓶补液,无对床号、姓名,而第三个护士×××在接瓶时,只对床号,没有对姓名,导致这瓶12床的补液接到10床,该护士当时发现接错补液,给予及时停止输入,没有对患者造成严重的后果。

  2008-5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体,在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名,由于当时病人较多,加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完毕,患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名,从而质疑护士未给患儿用此瓶药,引起不满而投诉。

  2、运用科学的核对方法:做各科护理操作时,让患者和家属自报姓名,再行核对。以防医护人员直接喊名字,患者或家属在听不清的情况下,惯性思维回答“是”,还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。

  2、未能做到“四查七对”,抱着侥幸心理,认为两种药都是护肝药,没有配伍禁忌。

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